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各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、財政局、衛(wèi)生健康委員會、市場監(jiān)督管理局：

現(xiàn)將《達州市城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制實施細則》印發(fā)你們，請遵照執(zhí)行。

 

達州市醫(yī)療保障局         達州市財政局

達州市衛(wèi)生健康委員會    達州市市場監(jiān)督管理局

2019年11月29日

 

達州市城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制實施細則

第一章  總  則

第一條  為貫徹落實黨中央、國務院決策部署，減輕城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿�。ㄒ韵潞喎Q“兩病”）患者門診醫(yī)療費用負擔，按照《四川省醫(yī)療保障局等四部門關于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的實施意見》（川醫(yī)保規(guī)〔2019〕1號）精神，結(jié)合我市實際，制定本實施細則。

第二條  按照“保基本、可持續(xù)、惠民生、推改革”的總體要求，堅持“盡力而為、量力而行”原則，減輕“兩病”患者門診用藥費用負擔，不斷提升人民群眾獲得感、幸福感和安全感。

第二章  保障對象

第三條  本細則適用于我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)�！保﹨⒈Ｈ藛T。

第四條  參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員并采取藥物治療的“兩病”患者，已納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保慢性疾病管理的患者除外。

第三章  申請認定

第五條  “兩病”認定機構(gòu)為二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)和有副主任醫(yī)師及以上職稱的相關專業(yè)在職臨床醫(yī)生的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心。經(jīng)認定機構(gòu)診斷，明確患有“兩病”確需采取藥物治療，但未達到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保慢性疾病申辦標準的患者納入“兩病”門診用藥管理。已納入我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保慢性疾病管理的患者，繼續(xù)執(zhí)行現(xiàn)有慢性疾病保障政策，不能重復認定、重復享受待遇。

第六條  凡我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，患有“兩病”確需采取藥物治療的需持本人社會保障卡、身份證（有既往史的還可提供診斷證明、門診就醫(yī)手冊、住院病歷、相關檢驗檢查報告單等資料）到參保地的認定機構(gòu)，由認定醫(yī)師根據(jù)“兩病”認定標準進行認定，開具疾病診斷證明，符合標準的填寫《達州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)�！皟刹　闭J定表》（一式三份），經(jīng)認定機構(gòu)醫(yī)保辦（科）初審后錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)。認定機構(gòu)于每月底前將“兩病”患者《認定表》及診斷證明、相應檢查報告等認定依據(jù)移交所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進行復審確認，確保參�；颊叽卧录皶r享受“兩病”待遇。

第七條  “兩病”患者的認定標準以醫(yī)學診斷標準為依據(jù)。

第四章  待遇保障

第八條  “兩病”患者門診用藥適用藥品范圍為最新版《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內(nèi)直接用于降血壓、降血糖的治療性藥物。優(yōu)先選用目錄甲類藥品、優(yōu)先選用國家基本藥物、優(yōu)先選用通過一致性評價的品種、優(yōu)先選用集中招標采購中選藥品。

第九條  已納入“兩病”門診用藥管理的，在二級及以下定點基層醫(yī)療機構(gòu)門診購藥治療，發(fā)生的降血壓、降血糖的政策范圍內(nèi)藥品費用，享受以下待遇：

（一）起付線：不設起付線。

（二）報銷比例：報銷比例為50%。

（三）封頂線：“兩病”患者門診用藥，一個統(tǒng)籌年度內(nèi)最高支付限額高血壓為200元、糖尿病為300元，同時患有兩種疾病的最高支付限額為500元。

第十條  病情相對穩(wěn)定的“兩病”患者，門診用藥可執(zhí)行三個月長處方制度，保障患者用藥需求，但要避免重復開藥，防止濫用。

第十一條  “兩病”患者申報納入管理實行即時認定，從認定通過次月起享受待遇，當年最高支付限額按實際納入月數(shù)計算。

第十二條  “兩病”門診用藥范圍和支付標準按照國家和省醫(yī)療保障局相關文件規(guī)定執(zhí)行。

第五章  費用結(jié)算

第十三條  本地居住人員，在市內(nèi)二級及以下定點基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的藥品費用實行即時結(jié)算。屬于個人負擔部分，由參保人與治療機構(gòu)結(jié)算；應由統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與治療機構(gòu)結(jié)算。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)原則上不得受理本地居住人員的“兩病”報賬資料。

第十四條  異地居住人員，在市外已開通異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的二級及以下定點基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的藥品費用實行即時結(jié)算。在非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的二級及以下定點基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用由個人全額墊付，回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷，異地居住人員應在次年6月底前申報上年“兩病”醫(yī)療費用。

第六章  監(jiān)督管理

第十五條  各級醫(yī)療保障部門健全監(jiān)督舉報制度，將“兩病”門診用藥保障列入日常檢查和打擊欺詐騙保專項治理工作，對“兩病”患者的醫(yī)療費用進行重點監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題應嚴格按照醫(yī)保服務協(xié)議等及時處理。完善智能監(jiān)控規(guī)則，關注異常數(shù)據(jù)，加強跟蹤檢查，逐步將違規(guī)違約機構(gòu)（人員）納入社會信用管理。

各醫(yī)療機構(gòu)對認定醫(yī)師實行實名制管理，并納入醫(yī)保醫(yī)師制度進行監(jiān)督管理。

第十六條  各有關部門要確保藥品供應，醫(yī)療機構(gòu)要優(yōu)先使用集中采購中選藥品，不得以費用控制、藥占比、醫(yī)療機構(gòu)用藥品種規(guī)格數(shù)量要求、藥事委員會審定等為由影響中選藥品的供應保障與合理使用。

第七章  組織實施

第十七條  醫(yī)療保障行政部門要積極會同相關部門做好“兩病”門診用藥保障工作。

財政部門要積極參與“兩病”門診用藥保障有關工作，按規(guī)定保障所需工作經(jīng)費。

衛(wèi)生健康部門要做好“兩病”患者的健康管理和健康教育，落實基層醫(yī)療機構(gòu)和全科醫(yī)師責任，堅持預防為主、防治結(jié)合。負責暢通集中采購“兩病”藥品入院渠道，加強醫(yī)療服務行為監(jiān)管，進一步健全完善“兩病”門診用藥指南和規(guī)范，規(guī)范診療行為，確保集中帶量采購藥品合理使用。

市場監(jiān)督管理等部門負責做好“兩病”用藥生產(chǎn)、流通、配送等環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理。

第十八條  市醫(yī)療保障局負責現(xiàn)有信息系統(tǒng)適應性改造，確�！皟刹　遍T診用藥保障政策順利實施；各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照“申辦便捷、結(jié)算及時”的原則，進一步優(yōu)化經(jīng)辦流程，加強“兩病”患者認定和費用結(jié)算管理。

第十九條  各級醫(yī)保部門要多渠道加大政策宣傳，提高群眾對“兩病”政策的知曉度。要督促指導相關定點醫(yī)療機構(gòu)開展內(nèi)部及對外宣傳，做好對醫(yī)務人員政策解讀和經(jīng)辦培訓，合理引導預期，平穩(wěn)有序推進工作。

第二十條  本實施細則從2019年12月1日起施行，有效期2年。

附件：1．達州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)�！皟刹　闭J定表

2．達州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保“兩病”認定流程

      

         附件1

達州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)�！皟刹　闭J定表

                                                               認定機構(gòu)名稱：                                        認定機構(gòu)醫(yī)保編碼：

                                                            填表說明：

                                                       1．認定醫(yī)師必須嚴格把關，按表格要求如實填寫；

                                                        2．本表填寫一式三份，一份交于患者，一份認定機構(gòu)存檔，一份醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)存檔。

          附件2

 

 

政策解讀：《達州市醫(yī)療保障局等4部門 關于印發(fā)達州市城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病 門診用藥保障機制實施細則的通知》解讀一

政策解讀：《達州市醫(yī)療保障局等4部門 關于印發(fā)達州市城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病 門診用藥保障機制實施細則的通知》解讀二